Nieuwe spoelset PAC | Mercatum.be

02/07/2018

Een poortkatheter wordt gebruikt voor het toedienen van medicatie ( Chemotherapie, factor VIII, ….), dit is meestal prikkelende medicatie die de perifere venen beschadigen. Ook voor herhaaldelijke, maar niet continue IV-therapie, en het voor nemen van bloedafnames bij patiënten die zeer moeilijke aders hebben en herhaaldelijk moeten geprikt worden.

Nota : voor TPN-toediening gebruikt men liever een getunnelde katheter of PICK-lijn (Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter). Dit omdat via een PAC er een te grote kans is op infectie wegens een te grote dode ruimte van de poortkamer.

Bij het plaatsen van een poortkatheter geldt volgend basisprincipe: er dient gekozen te worden voor de meest optimale implantatietechniek. Hier dient men rekening te houden met de katheterdiameter in functie van de venen, de onderliggende pathologie en de verwachtingen van de patiënt. 

Er wordt steeds met de patiënt overlegd welke mogelijkheden er zijn voor de positie van poortkatheter, maar de kathetertip bij poortkatheters dient in een centrale vene gepositioneerd te worden.

De plaatsing zelf van de poortkatheter gebeurt in de operatiezaal onder lokale verdoving, meestal ter hoogte van de borstkas ( volgens indicatie ook mogelijk abdominaal, ter hoogte van de arm,…..). Daarbij wordt de katheter in een groot bloedvat (vena cephalica, vena jugularis, vena subclavia) ingebracht en opgeschoven totdat de tip net boven de ingang van het hart bevindt ( verschillende technieken mogelijk).

De ingreep duurt tussen 30 en 60 minuten. De poortkatheter wordt voor de eerste maal aangeprikt in het operatiekwartier. De insnede wordt behandeld als wondzorg met aandacht voor infectie, hematoom en pijn.

Wat zijn de voordelen van een poortkatheter:

• Comfortabel: vermijden van herhaaldelijk en pijnlijk aanprikken van de perifere venen
• Esthetisch: in principe kan de patiënt mee bepalen waar de poort het best kan geplaatst worden ( Li/Re)
• Minder kans op infecties/ thromboflebitis.
• Toegediende producten worden door toediening in een grote ader veel sneller verdund zonder nadelige effecten op de bloedvatwand.
• Minder kans op extravasatie!

De poortkatheter 

De poort
Is een doosje met een deksel van 3 tot 5 mm dik, het wordt ook het septum genoemd.

Onder het septum bevindt zich de poortkamer, die ook het reservoir wordt genoemd.

Verder is er nog het uitlaatbuisje en de openingen. 

De katheter
Is in silicone of polyurethaan, met verschillende diameters, lengtes en lumina.

De Huberpuntnaald
heeft een scherpe punt en zijdelingse opening, de lengte en de diameter van de naald worden gekozen in functie van patiënt en de toe te dienen vloeistoffen. Meestal volstaat een 19mm  en 20G (bloed en TPN:19G). Bij obese mensen wordt voor een 32mm gekozen.

Aanprikken van een poortkatheter

Aanbevolen materiaal gebaseerd op het protocol van UZ Leuven:

• Proper werkveld (Steriel veld is aangewezen)
• Steriele compressen (5x5)
• Chlorhexidine 2% in alcohol 70°.
• Voorgevulde Na Cl 0,9% spuit 10ml (vb Omniflush®)
• Steriel afdekverband (vb Cosmopore®)
• Huberpuntnaald gekozen in functie van patiënt, indicatie en duurtijd van de toepassing

Techniek

• Propere handen ontsmetten met handalcohol.
• Leiding van de naald ontluchten met NaCl 0,9% (voorgevulde spuit). Spuit op de verlengleiding laten om zo weinig mogelijk te manipuleren. Klem sluiten, denk aan luchtembolen.
• Indien nodig doe niet steriele handschoenen aan.
• Lokaliseer de injectiepoort voor het aanprikken door palperen.
• Huidonstmetting met chloorhexidine 2% in 70% alchohol met steriele compressen en pincet.
• Ηet ontsmettingsmiddel moet volledig opgedroogd zijn opdat de contacttijd gerespecteerd wordt en de handschoenen zeker geen ontsmettingsmiddel opnemen.
• Fixeer de poort tussen duim en wijsvinger om aan te prikken, niet meer op de ontsmette plaats palperen.
• Prik de poort kordaat en loodrecht aan tot de naald de bodem raakt.
• Stop als je de bodem raakt, vaak voel je een tik op de metalen bodem.
• Dan niet meer draaien of bewegen om de bodem en naald niet te beschadigen.
• Controleer of bloedaspiratie mogelijk is (bloed in de verlengleiding).
• De poortkatheter pulserend spoelen met 10 ml NaCl 0,9%. 
• Sluit af onder positieve druk: sluit de klem terwijl de laatste 3ml traag wordt ingespoten.
• Dek het prikgaatje af met een steriel verbandje.

Merk op:

• Bij elke manipulatie of toediening de positie van de naald en de doorgankelijkheid van het systeem controleren. Dit gebeurt door traag bloed te aspireren en dan gefractioneerd spoelen met 10 ml
  NaCl 0,9%
• Volgens het laatste protocol wordt er niet meer gehepariniseerd en moeten geen steriele handschoenen meer gebruikt worden.
• De frequentie van het doorspoelen van de poortkatheter is afhankelijk van het ziekenhuis. (VB UZ Leuven om de 3 maand, ZOL Genk om de 6w). 
• De naald mag maximum 6 dagen ter plaatse blijven, dus herprikken om de 7 dagen is noodzakelijk.
  Het is zeer belangrijk om het soort poortkatheter en de naald in het patiëntendossier te noteren.
• Als  het aanprikken te pijnlijk is voor de patiënt,  kan de verpleegkundige een half uur vóór aanprikken een lokaal verdovend middel (Emla® zalf, op doktersvoorschrift) gebruiken om de huid tijdelijk te verdoven.

Mogelijke problemen
Er zijn verschillende problemen die kunnen ontstaan zoals infectie, veneuze trombose, kathetermalfunctie, extravasatie of lokale problemen.

Infectie
Preventie is hier de belangrijkste factor. Handhygïene en algemene hygiëne zijn cruciaal, alsook de selectie van de katheter, keuze van de insteekplaats, het aantal lumina, de huidontsmetting en de afdekking van de katheter.

Voor het desinfecteren van de insteekplaats moet volgens de nieuwe richtlijnen alchoholische 2% chloorhexidine oplossing gebruikt worden.

Bij afscheiding van etterig vocht wordt de katheter verwijderd. Katheters voor korstondig gebruik worden sowieso verwijderd, langdurig gebruik probeert men te recuperen.

Veneuze trombose
Veneuze trombose komt het meest voor bij mensen onder chemotherapie.

De frequenste tekens zijn: oedeem van arm en pijn, gevolgd door gedilateerde oppervlakkige armvenen. Later in het verloop is er een uitzetting van de venen rond de schouder en op de thoraxwand. De klinische tekens zijn weinig specifiek waardoor er te vaak gedacht wordt aan een andere pathologie. Een ander teken is dat veel patiënten last hebben van nekpijn en verminderde mobiliteit van de hals.

De behandeling heeft als doelstelling de uitbreiding van de trombus en longembolie te voorkomen en eventueel de doorgankelijkheid van de getromboseerde ader te herstellen.

Er wordt aangepaste compressie opgestart (compressie met windels).

De poortkatheter dient niet verwijderd te worden tot zolang hij functioneel is.

Als complicatie kan longembolie optreden, maar komt weinig voor bij veneuze trombose in de bovenste ledematen.

Kathetermalfunctie.

is een overkoepelende term voor het gebruik van een katheter die is verstoord.

Dit is elke toestand waarbij de injectie of aspiratie niet langer gemakkelijk maar moeilijk of onmogelijk is geworden. De oorzaak kan van trombotische en niet-trombotische oorsprong zijn.

    Een trombotische oorzaak:

• Klontermateriaal in de katheter als buiten de katheter, aan de kathetertip
• Bloedresten binnen in de katheter: na een bloedafname of bloedtransfusie, het accidenteel stoppen van indruppelen van infuusvloeistof door een lege infuuszak.
• Patiëntgerelateerde factoren: hoesten, braken, hevig wenen bij kinderen
• Risico van opstapeling van bloedstolsels als ze niet tijdig worden verwijderd.
  
  Een niet-trombotische oorzaak:

• Door neerslagvorming van producten, een afklemming of knik in de katheter.
• Onvoldoende spoelen: hierdoor krijgt men een opslag van neerslagresten. Vooral in een poortkatheter merkbaar doordat de kamer een grote dode ruimte heeft.
• Mechanische problemen:  buiten het lichaam door een accidentele afklemming van de infuusleiding, of door een gesloten klem, door de naald die tot op de bodem zit ( geen bloedaspiratie, moeilijk injecteren).
• Pinch-offsyndroom: katheter zit gekneld tussen sleutelbeen en rib: geen bloedaspiratie en onmogelijk injecteren. Door het veelvuldig bewegen van de bovenarm kan dit verslechteren
•  
• Wat te doen bij kathetermalfunctie?

Indien de injectie onmogelijk lijkt, probeer dan eens de naald te herprikken, aangezien de  naald zich op de rand van het septum kan bevinden of er een verstopping kan zijn binnenin de naald.

Indien herprikken niet lukt, dan de dagkliniek verwittigen of patiënt zo dringend mogelijk een afspraak laten maken met de chirurg die het geplaatst heeft. Nooit het zelf proberen op te lossen.

Bij een moeilijke of onmogelijke bloedaspiratie, de naaldpositie controleren, eventueel een langere naald gebruiken en extra pulserend spoelen met Na Cl 0,9%.

• Patiënt houding laten veranderen naar zijligging of volledig plat of armen boven het hoofd
• Is de bloedafname gemakkelijk bij het omhoog brengen van de arm, maar moeilijk bij het naar beneden brengen van de arm, dan spreekt men van het Pinch-offsyndroom
• Indien niet op te lossen doorverwijzing naar dagkliniek of chirurg
• Aspiratieproblemen met pijn en/of zwelling
• = geïnjecteerde vloeistof is niet volledig in de bloedbaan
• Door niet correcte plaatsing van de Huberpuntnaald
• De kathetertip zit niet meer op de juiste plaats in de vene
• Een disconnectie bij de poortkatheter
• Chirurgische aanpak:  in eerste instantie altijd proberen de poortkatheter te behouden
• In hoogste noodzaak wordt de poortkatheter verwijderd

Extravasatie

Extravasatie is een accidentele lekkage van een blaartrekkend product buiten het bloedvat, waardoor schade aan het weefsel wordt veroorzaakt. De oorzaak kan zijn: een niet correct geplaatste naald of bij een kathetertip buiten het bloedvat met katheterbeschadiging. De eerste tekenen zijn zwelling, roodheid, prikkelend gevoel, een koud gevoel, geen bloedaspiratie, zeer vlotte injectie,…… Dit eist een dringende behandeling: er dient direct een arts verwittigd te worden. Het is zeer belangrijk te weten welk product men heeft toegediend. Indien er blaarvorming optreedt wordt de poortkatheter voor een tijdje niet gebruikt. Koude compressen zorgen  voor minder lokale inflammatie en pijn, 60 min, 3-4 keer per dag.

Met dank aan

An Reniers, referentieverpleegkundige

Peter Feryn, referentieverpleegkundige, Voorzitter Kring Zelfstandige Verpleegkundigen Leuven VZW